درمان دررفتگی کشکک زانو برای پیشگیری از آسیب ماهیچه و رباط زانو

زانو از سه قسمت تشکیل شده است: پاتلوفمورال (کشککی-رانی)، مدیال (داخلی) و لترال (خارجی). بخش پاتلوفمورال در جلوی زانو بین کشکک و ران قرار دارد. بخش مدیال، داخل قسمت زانو و بخش لترال خارج از زانو قرار دارد. دررفتگی پاتلوفمورال به این معنی است که پاتلا ( کشکک زانو) از محل عادی خود خارج شده است. این خروج از مسیر می‌تواند به قسمتهای نرم زیرین مانند ماهیچه‌ها و رباطها که زانو را در جای خود نگه می‌دارند آسیب برساند.

چرا کشکک زانو دچار دررفتگی می‌شود؟

کشکک زانو به علت تغییرات در شکل کشکک یا شیار تروکلئار به هنگام خم و راست شدن زانو دچار دررفتگی می‌شود. در حالت عادی با خم و راست شدن زانو، کشکک در داخل شیار تروکلئار به بالا و پایین حرکت می‌کند. هنگامی‌که کشکک خارج از شیار تروکلئار کمی جابه‌جا شده (نیمه دررفتگی) یا کاملاً جابه‌جا شود (دررفتگی کامل)، پاتلوفمورال دچار بی‌ثباتی می‌شود.

مجموعه‌ای از عوامل می‌توانند سبب این خروج غیرعادی از محل شوند:

• نقص آناتومیک (کالبدشناختی): صاف بودن کف پا یا وجود مشکلات ارثی در استخوان کشکک می‌تواند سبب خروج مفصل زانو از محلش شود.
• زاویه Q غیر طبیعی: زاویه تند Q (زاویه بین زانوها و رانها) اغلب منجر به خروج کشکک از محلش می‌شود، مانند افراد مبتلا به زانوی پرانتزی.
• آرتروز پاتلوفمورال: این آرتروز زمانی رخ می‌دهد که در قسمت عقبی کشکک زانو، غضروف مفصلی وجود نداشته باشد و درنتیجه کشکک از محلش خارج می‌شود.
• عدم تعادل ماهیچه‌ای: ضعیف بودن ماهیچه‌های چهارسر ران (ماهیچه‌های قدامی) منجر به خروج کشکک از محلش شده و سبب دررفتگی کامل یا نیمه‌دررفتگی کشکک می‌شود.

نشانه‌های این عارضه چیست؟

دررفتگی پاتلوفمورال هنگام برخاستن باعث درد زانو و احساس خالی کردن زانو می‌شود. در صورت دررفتگی کامل یا نیمه‌دررفتگی کشکک زانو، فرد دچار درد شدید، ورم زانو، کبودی، تغییر شکل و عدم عملکرد زانو می‌شود. همچنین ممکن است به علت فشار بر اعصاب و رگهای خونی، مشکلاتی نظیر بی‌حسی و یا حتی فلج ناقص در زیر ناحیه دررفتگی وجود آیند.

چه کسانی بیشتر دچار این آسیب می‌شوند؟

دررفتگی کشکک زانو در زنان بیشتر روی می‌دهد چونکه لگن زنان عریض‌تر بوده و زاویه تندتری برای پیوند ماهیچه-تاندون با ران  و ساق پا ایجاد می‌کند و درنتیجه کشش جانبی روی کشکک به وجود می‌آید. خطر دررفتگی کشکک در ورزشکارهایی که عمل دویدن یا پریدن را انجام می‌دهند بیشتر است. دررفتگی اغلب در اثر تغییر ناگهانی در مسیر هنگام دویدن یا چرخاندن ساق پا به‌وجود می‌آید و بر روی زانو فشار وارد می‌کند. بعضی از افرادی که دچار دررفتگی کشکک هستند، دارای سابقه خانوادگی چنین مشکلی هستند. بیشتر این افراد بین 16 تا 20 سال سن دارند و این مشکل در افراد بالای 30 سال به ندرت دیده می‌شود. در ارتباط با ورزشکاران این مشکل بیشتر در ورزشهای فوتبال، وزنه برداری، دو، فوتبال آمریکایی، بیس‌بال و بسکتبال دیده می‌شود.

راه‌های مختلف تشخیص

پزشک برای تشخیص دررفتگی و نیمه دررفتگی کشکک زانو از راه‌های زیر کمک می‌گیرد:

سابقه دررفتگی

سابقه کامل علائم و نحوه ایجاد آسیب حائز اهمیت هستند. شخص آسیب‌دیده معمولاً حادثه‌ای را که برای اولین بار موجب دررفتگی شده است گزارش می‌دهد. همچنین شروع ناگهانی درد همراه با ورم و تندرنس(درد در نقطه‌ای از بدن به دنبال فشار دادن آن) به هنگام دررفتگی نیز گزارش می‌شوند. ممکن است خم شدن زانو با مشکل مواجه شود. در صورت دررفتگی مکرر کشکک به هنگام خم شدن زانو، یک برآمدگی به‌وضوح بر لبه خارجی-جانبی زانو دیده می‌شود. تا وقتی‌که کشکک به حال اولیه خود بازنگردد، نمی‌توان زانو را خم و راست کرد. در افرادی که دررفتگی مکرر کشکک زانو دارند، احساس حرکت و تق‌تق زانو  نیز گزارش شده است.

معاینات بدنی

معاینه با بررسی زانو آغاز می‌شود. اگر کشکک به‌طور خودبه‌خودی جا نیافتاد، در قسمت پروگزیمال لترال (انتهایی- خارجی) زانو تغییر شکل دیده می‌شود. اگر کشکک خودبه‌خود یا توسط پزشک جا افتاد، ممکن است ورم در بافت نرم در دو طرف زانو (بخش داخلی و خارجی) دیده شود. آب آوردن زانو (افیوژن) هم ممکن است مشاهده شود. امکان دارد تندرنس در بخش داخلی کشکک وجود داشته باشد. همچنین ممکن است وارد آوردن فشار ملایم به زانو باعث حرکت بیش از حد کشکک شود (هایپرموبیلیتی). احتمال دارد نگرانی و تشویش در وضع ظاهری (آزمون فیربند- Fairband) دیده شود، یعنی هنگامی‌که کشکک به سمت جانبی فشار داده می‌شود شخص دچار تشویش می‌شود. در صورتی که در شخص با کشکک سالم چنین علائمی دیده نمی‌شود. چنانچه دررفتگی کشکک مکرر بوده و کشکک قبلاً جا افتاده است، آزمون تشویش در وضعیت ظاهری اصلی‌ترین مشخصه جهت معاینه است.

انجام آزمایش

تصویربرداری با اشعه ایکس از کشکک زانو، معمولاً برای بررسی موقعیت کشکک و رد احتمال شکستگی استخوانی-غضروفی کافی می‌باشد. در برخی موارد خاص از ام آر آی و سی تی اسکن برای بررسی بافت نرم پاتلوفمورال استفاده می‌شود. ام آر آی تنها تصویربرداری بوده که آسیبهای وارده به غضروف مفصلی در دررفتگی کامل یا نیمه را نشان می‌دهد. می‌توان از ام آر آی برای مشاهده ورم یا خیز حاد که در اثر دررفتگی کشکک ایجاد شده، و همچنین برای مشاهده شکاف در نوارهای بافت نرم رشته‌ای (رتیناکولوم) متصل به کشکک استفاده کرد. ام آر آی برای رد احتمال آسیبهای بافت نرم و خونریزی(همارتروز) که بلافاصله پس از دررفتگی کشکک روی می‌دهند نیز مفید است. از اسکن استخوان هم برای رد احتمال شکستگی و وجود زائده کشکک استفاده می‌شود.

دررفتگی و نیمه دررفتگی کشکک زانو را چگونه درمان کنیم؟

درمان دررفتگی کشکک زانو بستگی به‌ شدت آسیب دارد و شامل موارد زیر است:

جا انداختن کشکک

جا انداختن فوری کشکک زانو ضروری می‌باشد. بعضی مواقع دررفتگی خودبه‌خود جا انداخته می‌شود. با جا افتادن کشکک زانو، درد سریعاً از بین می‌رود. پزشک معمولاً از جا انداختن بسته (بدون جراحی) استفاده می‌کند. برای این‌کار به آرامی پا را خم کرده، سپس از قسمت زانو پا را راست نموده و با فشار مستقیم خارج به داخل به کشکک آن را جا می‌اندازد. پس از جا انداختن، بایستی التهاب از بین برده شود. برای این کار از داروهای مسکن استفاده می‌شود و از مفصل زانو مراقبت به عمل می‌آید.

عدم تحرک

پس از جا افتادن، ممکن است پزشک برای بی‌حرکت نگاه داشتن کشکک زانو برای چندین هفته از آتل، اسلینگ یا آویز دست و بریس استفاده کند. استفاده از این وسایل بستگی به شدت آسیب وارده به اعصاب، رگ‌ها و بافتهای محافظ دارد.

استراحت

به زانوی خود استراحت بدهید. از تکرار حرکتی که باعث ایجاد آسیب شده و همچنین از انجام حرکات دردناک خودداری کنید. در این مدت بیمار باید برای حرکت از عصا کمک بگیرد تا روی پای خود فشار نیاورد.

استفاده از یخ و حرارت

قرار دادن یخ بر روی کشکک دررفته، تورم و درد را کاهش می‌دهد. هر بار یخ را برای مدت 15 تا 20 دقیقه استفاده کنید. برای یک یا دو روز اول، هر چند ساعت یک‌بار در طول روز این کار را انجام دهید. پس از دو سه روز، با کاهش درد و تورم، به مدت 20 دقیقه در هر بار از بسته حرارتی برای تسکین ماهیچه‌های دردناک استفاده کنید.

استفاده از داروهای مسکن

می‌توانید از داروهای بدون نیاز به نسخه مانند ایبوپروفن (ادویل، موترین آی بی)، ناپروکسن (Aleve) یا استامینوفن (تایلنول) برای تسکین درد دررفتگی کشکک زانو استفاده کنید.

فیزیوتراپی

پس از برداشتن آتل یا آویز دست، فیزیوتراپی برای برگرداندن محدوده حرکت و قدرت مفصل کشکک انجام می‌شود. از فیزیوتراپی برای کنترل درد و تورم، جلوگیری از ایجاد زخمهای بافت نرم و جلوگیری از تشکیل کلاژن استفاده می‌شود. پزشک پای فرد را راست کرده و با اعمال فشار خارجی به داخلی به زانو، به جا انداختن کشکک کمک می‌کند. همچنین از تمارین و حرکات اصلاحی و تقویتی ماهیچه‌های ران برای بهبود محدوده حرکتی استفاده می‌شود.

اهمیت و تأثیر ورزش‌درمانی

می‌توان از ورزش برای بهبود زانو و جلوگیری از آسیبهای مجدد استفاده کرد. ورزش‌های اصلی عبارتند از:

اسکات

اسکات تمامی ماهیچه‌های ران را به کار گرفته  و از دررفتگی مجدد کشکک زانو جلوگیری می‌کند. برای انجام این حرکت بایستی با مستقیم نگه داشتن پشت، به صورت سرپا نشسته تا اینکه زانو و ران تشکیل زاویه 90 درجه بدهند. در این موقع بایستی با فشار بر روی پاشنه‌ها به حالت اولیه بازگردید. این تمرین را می‌توانید با وزنه یا بدون استفاده از آن انجام دهید. در صورت استفاده از وزنه‌های سنگین بایستی از شخص دیگری (اسپاتر) برای وزنه زدن کمک بخواهید. این کار باید در سه ست 15 تایی با وزنه انجام شود به شرطی که فرم بدنی به هم نریخته و آسیبی وارد نکند. بین هر ست 50 ثانیه استراحت کنید.

تقویت ماهیچه همسترینگ

برای انجام این حرکت بایستی روی شکم دراز کشیده و ساق پای خود را به سمت باسن ببرید، کمی مکث کرده و سپس پا را به ‌جای قبلی خود بازگردانید. در باشگاههای مجهز، دستگاهی برای این کار وجود دارد ولی بدون دستگاه و با استفاده از وزنه پا هم می‌توان این حرکت را انجام داد یا اینکه هنگام بالا آوردن پای خود، شخص دیگری روی پا فشار بیاورد. این کار را در سه ست 12 تا 15 تایی با وزنه انجام داده و بین هر ست 30 تا 40 ثانیه استراحت کنید.

ورزش برای ماهیچه‌های داخلی و خارجی ران

برای تقویت ماهیچه‌های داخلی ران، به پشت روی زمین دراز کشیده و توپی بین ساق پاهای خود قرار دهید. پاهای خود را به توپ فشار داده، مکث کنید و سپس به وضعیت اولیه برگردید. برای تقویت ماهیچه‌های خارجی ران، به پشت دراز کشیده و نواری را به دور ساق پاهای خود بندید. سپس پاهای خود را به سمت خارج فشار داده، مکث کنید و سپس به وضعیت اولیه برگردید. می‌توان این حرکات را در باشگاه به‌وسیله دستگاه یا به کمک شخص دیگری انجام داد. این دو حرکت برای بهبود زانو و جلوگیری از دررفتگی مجدد کشکک زانو بسیار مهم هستند، پس زمان بیشتر برای انجام آنها اختصاص دهید. برای هر حرکت، سه ست 20 تایی انجام داده و بین هر ست 30 ثانیه استراحت کنید.

جراحی

درصورت دررفتگی مکرر کشکک زانو، ممکن است برای تعادل ماهیچه‌های اطراف کشکک جراحی انجام می‌شود (مثل متعادل‌سازی پروگزیمال یا دیستال). این جراحی‌ها احتمالاً به صورت باز انجام می‌شوند. بعضی مواقع جراحی به شکل آرتروسکوپی (درون‌بینی مفصل) و به صورت سرپایی انجام می‌شود. چنانچه کشکک در مفصل زانو گیر کرده باشد، احتمالاً از جراحی باز برای جا انداختن استفاده می‌شود. پس از جراحی پزشک پیشنهاد می‌کند که شخص برای چند هفته از عصای زیربغل استفاده کرده و برای کنترل درد و ورم، دارو مصرف شود. برای بازگشت به انجام فعالیتهای ورزشی پزشک انجام فیزیوتراپی را توصیه می‌کند.

روش‌های پیشگیری از دررفتگی کشکک

برای پیشگیری از دررفتگی کشکک زانو موارد زیر را رعایت کنید:

• مراقب باشید که زمین نخورید . چشمان خود را مرتباً معاینه کنید. در مورد داروهایی که ممکن است ایجاد سرگیجه کنند با پزشک خود مشورت کنید. نور منزل کافی باشد و هرگونه وسیله‌ای که ممکن است باعث زمین خوردن شود را از سر راه بردارید.
• هنگام ورزش و بازی احتیاط کنید. هنگام انجام ورزشهای پرتحرک، از وسایل حفاظتی استفاده کنید.
• از دررفتگی مجدد کشکک زانو جلوگیری کنید. پس از یک‌بار دررفتگی کشکک زانو، بیشتر در معرض دررفتگی مجدد قرار دارید. برای محافظت از مفاصل و جلوگیری دررفتگی مجدد، به توصیه پزشک به انجام ورزشهای تقویتی بپردازید.